О пользе алкоголя: к сожалению, сказать нечего

Вино для сосудов. Коньяк от простуды. Пиво для расслабления. Звучит настолько знакомо, что на минуту можно забыть: у всех этих напитков есть одно общее действующее вещество. И именно с ним связана большая часть медицинских рисков.

В своём Telegram-канале я начал заметку с обещания рассказать о пользе алкогольных напитков. А затем признался, что хороших новостей нет. Это шутка, но за ней стоит серьёзный вопрос: почему мы до сих пор считаем умеренное употребление алкоголя полезным? Посмотрим, что действительно известно о раке, сердечно-сосудистых заболеваниях, головном мозге и зависимости.

Короткий ответ: начинать пить ради здоровья не нужно. Если человек уже употребляет алкоголь, снижение количества помогает уменьшать некоторые связанные с ним риски. Но это не означает, что один бокал обязательно вызовет заболевание: исследования оценивают вероятность событий в группах людей, а не предсказывают судьбу каждого.

Этанол: одна молекула в разных бокалах

Этанол быстро всасывается из пищеварительного тракта и влияет на центральную нервную систему. Он может вызывать субъективное расслабление, но при этом ухудшает внимание, координацию движений и способность оценивать опасность. Человек способен чувствовать себя вполне уверенно, когда его реакции уже замедлены. Всемирная организация здравоохранения прямо характеризует этанол как токсичное психоактивное вещество, способное вызывать зависимость.

Особое значение имеет ацетальдегид — продукт превращения этанола. Он способен повреждать молекулы ДНК. К развитию заболеваний также могут иметь отношение окислительный стресс, нарушения гормональной регуляции и другие процессы. Однако биохимическая схема сама по себе не показывает, насколько велик риск для конкретного человека: для оценки риска нужны исследования на людях.

Алкоголь и рак: связь доказана

Международное агентство по изучению рака (IARC) относит употребление алкогольных напитков к канцерогенным для человека воздействиям — группе 1. Такая классификация означает, что причинная связь убедительно установлена. Она не означает, что разные канцерогены обязательно одинаково опасны при любой дозе.

Употребление алкоголя является причиной рака как минимум семи локализаций: полости рта, глотки, гортани, пищевода, печени, толстой и прямой кишки, молочной железы у женщин. Чем выше суммарное употребление, тем в общем случае выше вероятность связанных с алкоголем опухолей. Для отдельных локализаций, в том числе рака молочной железы, прибавка риска наблюдается уже при небольшом количестве этанола. Это подробно разбирается в материале Европейского бюро ВОЗ за 2025 год.

Иногда советуют заменить крепкий алкоголь натуральным красным вином — якобы полифенолы делают его полезным для сосудов. Полифенолы в вине действительно есть, но это не превращает содержащийся в нём этанол в средство профилактики. Для многих канцерогенных последствий имеет значение сам этанол, а не цена, марка или происхождение напитка. Отказ от алкоголя со временем снижает вероятность некоторых связанных с ним опухолей по сравнению с продолжающимся употреблением; убедительные данные, в частности, есть для рака полости рта и пищевода. Оценка IARC.

А как же польза для сердца?

Легенда про полезный бокал возникла из наблюдательных исследований, где люди, пьющие понемногу, иногда реже сталкивались с отдельными сердечными заболеваниями. Но сравнить две группы — ещё не значит доказать причинную связь. Участники отличаются образом жизни, питанием, доходами, состоянием здоровья и причинами, по которым кто-то совсем не пьёт. В старых исследованиях бывших потребителей нередко объединяли с людьми, которые никогда не употребляли алкоголь, — это могло искажать результаты.

Откуда взялись рассказы о «полезном холестерине»?

Здесь есть настоящие экспериментальные результаты, которые было бы неправильно замалчивать. В 2011 году Сьюзан Брайен с коллегами проанализировали краткосрочные интервенционные исследования. Из 63 подходящих работ данные 44 удалось объединить в метаанализ. При употреблении алкоголя в среднем повышался HDL-холестерин на 0,094 ммоль/л, а уровень фибриногена снижался на 0,20 г/л. Авторы также обнаружили изменения аполипопротеина A1 и адипонектина. Brien и соавт., BMJ, 2011.

Почему эти результаты не становятся рекомендацией пить? Потому что исследователи измеряли биомаркеры в течение сравнительно коротких периодов, а не продолжительность жизни и не число инфарктов, инсультов или онкологических заболеваний. Изменение показателя крови может подсказать гипотезу о механизме, но не гарантирует благоприятного исхода. Для решения о пользе и вреде необходимо оценивать всю совокупность заболеваний и травм.

В 2018 году в журнале The Lancet опубликовали объединённый анализ данных 599 912 человек, которые употребляли алкоголь. Исследователи использовали сведения из 83 проспективных исследований и охватили 5,4 млн человеко-лет наблюдения. При дополнительных 100 г этанола в неделю наблюдались следующие различия относительных показателей риска:

Последняя строка действительно выглядит заманчиво. Но наблюдаемая статистическая связь с одним заболеванием не доказывает лечебного эффекта алкоголя. Для инсульта и сердечной недостаточности направление противоположное. Кроме того, анализ не охватывает всех последствий употребления: например, травм, зависимости и многих болезней печени. Источник: Wood и соавт., 2018.

В этой работе область наиболее низкого наблюдавшегося риска общей смертности среди текущих потребителей находилась примерно на уровне до 100 г этанола в неделю. Эта цифра — характеристика изученной группы, а не рекомендация выпивать 100 граммов и не безопасная норма для всех.

Ещё один аргумент против «лечебного бокала» — артериальное давление. Метаанализ 2024 года показал в целом нарастание риска гипертензии с увеличением количества этанола. Но зависимость отличается у мужчин и женщин, поэтому было бы неправильно выдавать 12 г в сутки за точный универсальный порог вреда. Метаанализ, 2024.

Продлевают ли небольшие дозы жизнь? Метаанализ 2023 года

В исследовании, опубликованном в JAMA Network Open в 2023 году, авторы объединили 107 когортных исследований: 4 838 825 участников и 425 564 зарегистрированные смерти. Они отдельно учитывали важную методологическую ошибку более ранних работ: в группу «непьющих» нередко включали людей, отказавшихся от алкоголя из-за ухудшения здоровья.

После поправок на этот и другие факторы статистически значимого снижения общей смертности у людей с небольшим употреблением (в среднем 1,3–24 г этанола в сутки) по сравнению с пожизненно не употреблявшими алкоголь не обнаружили (RR 0,93; p = 0,07). Риск при более высоком употреблении в ряде категорий возрастал. Zhao и соавт., 2023.

Это наблюдательный метаанализ, а значит, он не доказывает, что абсолютно любая доза неизбежно сокращает жизнь. Но он серьёзно ослабляет популярное утверждение, будто небольшой бокал алкоголя надёжно продлевает её.

Эксперимент: что произошло с аритмией?

Есть и данные рандомизированного исследования. В Австралии изучили 140 пациентов с фибрилляцией предсердий, которые регулярно употребляли алкоголь. В одной группе участники значительно сократили его употребление, в другой продолжали пить примерно в прежнем режиме. За шесть месяцев повторные эпизоды аритмии возникли у 53% участников группы воздержания и 73% участников контрольной группы.

Это важный клинический результат: у таких пациентов значительное уменьшение употребления способно снизить частоту рецидивов. Но исследование не означает, что любой человек с аритмией обязательно получит тот же результат, и тем более не позволяет отменять назначенные лекарства. Voskoboinik и соавт., NEJM, 2020.

Печень, поджелудочная железа и кишечник

Печень участвует в обмене этанола, но при длительном чрезмерном употреблении сама подвергается повреждению. Возможны жировое поражение, алкогольный гепатит, фиброз, цирроз и повышение риска рака печени. Алкоголь также является фактором риска острого и хронического панкреатита. Эти состояния могут приводить к болям, нарушению пищеварения и тяжёлым осложнениям.

На уровне кишечника изучают изменения микробного сообщества, проницаемости слизистой и взаимодействия кишечника с печенью. Но здесь стоит различать лабораторные механизмы и доказанное заболевание конкретного человека. По одному лишь факту употребления алкоголя нельзя утверждать, что у пациента нарушен кишечный барьер или что его боль в спине объясняется этанолом. Если человек регулярно пьёт и обращается с жалобами на давление, сон, печень или пищеварение, врачу важно знать реальное количество алкоголя, однако полноценную диагностику этот вопрос не заменяет.

Мозг, удовольствие и зависимость

Почему люди продолжают употреблять алкоголь, даже зная о его рисках? В том числе потому, что его действие может казаться приятным: расслабление, снижение напряжения, социальная раскованность. Этанол влияет на баланс тормозных и возбуждающих процессов в мозге, затрагивая системы ГАМК и глутамата, а также нейронные цепи мотивации и подкрепления.

При регулярном употреблении возможна нейроадаптация: прежнее количество действует слабее, развивается толерантность, а у части людей — зависимость. Это медицинская проблема, для которой существуют методы помощи. Помимо долговременных рисков есть и непосредственные: интоксикация ухудшает координацию и суждение, повышает вероятность падений, ДТП и других травм.

В исходном обсуждении я приводил любопытное сравнение. Тяжёлая алкогольная отмена может представлять непосредственную угрозу жизни: среди её осложнений бывают судороги, делирий и нарушения работы вегетативной нервной системы. Отмена опиоидов, в том числе героина, обычно вызывает крайне тяжёлые симптомы, но сама по себе реже угрожает жизни. При этом опиоидная зависимость опасна передозировками, инфекциями и другими осложнениями, а после воздержания из-за снижения толерантности риск смертельной передозировки возрастает. Сравнение синдромов отмены нельзя превращать в утверждение, что героин «безопасен» или что любой контакт с алкоголем опаснее любого контакта с героином. См. Merck Manual: алкоголь и Merck Manual: опиоиды.

Почему Дэвид Натт поставил алкоголь выше героина?

В 2010 году группа экспертов под руководством нейропсихофармаколога Дэвида Натта сравнила 20 психоактивных веществ по 16 критериям вреда. Девять критериев относились к последствиям для употребляющего, семь — для других людей. В расчёт вошли не только физиологические последствия, но и зависимость, травмы, социальные и семейные проблемы.

Алкоголь получил 72 суммарных балла, героин — 55, крэк-кокаин — 54. Неожиданность понятна: легальность и повседневность вещества легко принять за доказательство его относительной безвредности. Но смысл рейтинга тоньше. Высокий балл алкоголя во многом связан с вредом окружающим и масштабом его распространения. График не утверждает, что бокал вина токсичнее дозы героина. Кроме того, оценки зависели от выбранных критериев, их весов и условий Великобритании 2010 года. Это хороший инструмент для обсуждения общественного вреда, но не универсальная клиническая шкала.

Что значит «один бокал»?

Разные страны используют разные определения стандартной порции алкоголя. Поэтому надёжнее сравнивать граммы чистого этанола. При известной крепости приблизительный расчёт такой: объём напитка в миллилитрах × доля спирта × 0,789, где 0,789 г/мл — плотность этанола.

Эти значения не обозначают безопасные дозировки. Они лишь помогают понять, почему фраза «я выпил совсем немного» может скрывать очень разные количества этанола. Важны и объём за один раз, и частота употребления, и общее количество за длительный период.

2,6 миллиона смертей: что означают оценки ВОЗ

По данным ВОЗ, в 2019 году с употреблением алкоголя было связано около 2,6 млн смертей — 4,7% всех смертей в мире. В эту оценку вошли примерно 1,6 млн смертей от неинфекционных заболеваний, 700 тысяч от травм и 300 тысяч от инфекционных заболеваний. Для сравнения, употреблению психоактивных наркотиков ВОЗ приписывает около 600 тысяч смертей за тот же год. Эти цифры приведены в сообщении ВОЗ от 25 июня 2024 года.

Важно понять смысл такого сопоставления: это оценки общего бремени для населения, на которое влияет и распространённость употребления. Сравнение 2,6 млн с 0,6 млн не позволяет вычислить, во сколько раз алкоголь опаснее героина для отдельно взятого человека или для одинаковой дозы. Для такой задачи нужны совсем другие данные.

Что делать с этой информацией?

Алкогольные напитки имеют вкус, историю, место в традициях и социальных встречах. Но медицинский вопрос другой: есть ли достаточно оснований советовать пить этанол ради здоровья? Современные данные таких оснований не дают.

Если человек не употребляет алкоголь, начинать ради профилактики болезней сердца или «улучшения кровообращения» не стоит. Если употребляет — снижение количества и предупреждение эпизодов сильного опьянения может уменьшить вред. Особенно важно избегать алкоголя перед вождением, травмоопасной работой и занятиями, требующими быстрой реакции. При беременности алкоголь следует исключить. Если есть потеря контроля над употреблением или симптомы отмены, стоит обратиться за профессиональной помощью.

Именно поэтому мне нравится это провокационное название. «О пользе алкоголя» звучит заманчиво. «К сожалению, сказать нечего» — повод открыть научные работы и проверить привычные обещания.

Научные источники

1. WHO. Alcohol. 2024. Влияние алкоголя на здоровье, зависимость и последствия для населения.
2. WHO Europe. Alcohol and cancer. 2025. Причинная связь с семью видами рака.
3. IARC. Reduction or Cessation of Alcohol Consumption. Канцерогенность и данные о снижении риска.
4. Wood A. M. et al. Risk thresholds for alcohol consumption. The Lancet. 2018. 599 912 человек, риск сердечно-сосудистых событий.
5. Alcohol Intake and Risk of Hypertension. Метаанализ. 2024. Дозозависимая связь с гипертензией.
6. Voskoboinik A. et al. Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation. NEJM. 2020. Рандомизированное исследование.
7. Nutt D. J., King L. A., Phillips L. D. Drug harms in the UK. The Lancet. 2010. Многокритериальный рейтинг вреда.
8. Brien S. E. и соавт. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease. BMJ. 2011;342:d636. Систематический обзор: 63 подходящих исследования, в метаанализ вошли 44. Изменение HDL, фибриногена и других биомаркеров, без проверки клинических исходов.
9. Zhao J. и соавт. Association Between Daily Alcohol Intake and Risk of All-Cause Mortality. JAMA Network Open. 2023;6:e236185. 107 когорт, 4 838 825 человек; после поправок значимого снижения общей смертности у людей с низким потреблением не установлено.
10. Merck Manual Professional. Alcohol Toxicity and Withdrawal. Клинические проявления и опасность тяжёлой алкогольной отмены.
11. Merck Manual Professional. Opioid Toxicity and Withdrawal. Симптомы отмены опиоидов, необходимость помощи и риск передозировки после периода воздержания.
12. WHO. Over 3 million annual deaths due to alcohol and drug use. 25.06.2024. Глобальные оценки на основе данных 2019 года и их методологические границы.
13. Drug Science. MCDA Comparison of Drug and Alcohol Harms in the UK. Публикация команды Дэвида Натта со ссылкой на исходную таблицу данных для полного рисунка из 20 веществ.
14. NIAAA. Medications Development Program. Нейробиология зависимости и лечение синдрома отмены.

Это расширенная авторская редакция публикации в Telegram-канале «ДОРОЖЕ ЗОЛОТА». Ссылки на научные работы подобраны и проверены для этой статьи; они не воспроизводят нумерацию источников из исходного поста.