Физиология массажа · историко-научный разбор

Почему действие массажа всё ещё объясняют физиологией прошлого

Историко-научный разбор: как объяснения действия массажа, сформировавшиеся в разные эпохи, вошли в учебники XXI века и что показало их сопоставление с современными данными

Стоит открыть современное учебное пособие по массажу, и рядом обнаруживаются представления, возникшие в разные эпохи физиологии. В университетских рекомендациях А. Н. Герасевича 2009 года сказано, что после массажа скорость движения лимфы увеличивается «в 6–8 раз», количество циркулирующих капилляров — «в 8–10 раз», а разминание ускоряет удаление CO₂ и молочной кислоты [38]. Когда гипотезу об ускоренном удалении лактата проверили экспериментально, результат оказался отрицательным: после нагрузки массаж не ускорял выведение лактата, а мышечный кровоток во время процедуры был ниже, чем при пассивном восстановлении [30]. Значит, объяснять восстановление ускоренным удалением молочной кислоты и преподавать этот механизм как установленный факт оснований нет.

Та же смесь научных эпох заметна и в других учебниках. М. А. Ерёмушкин в пособии ГЭОТАР-Медиа 2014 года связывает состояние паравертебральных мышц со стороной сколиотической деформации и от этой схемы выводит выбор седативных или тонизирующих приёмов; при гастрите методика зависит у него от предполагаемого уровня желудочной секреции [39]. Современные рекомендации по сколиозу такую бинарную модель мышц в основу лечения не кладут [40]. Обзор абдоминального массажа 2020 года желудочную секрецию вообще не оценивал [42], поэтому правило Ерёмушкина требует отдельной прямой проверки. Ещё дальше идёт М. Ю. Кирсанов: в 2013 году он включает в объяснение действия массажа «энерго-информационный фактор» и пишет о «крайне интенсивном энерго-информационном обмене» [35]. В современном обзоре механизмов мануальной терапии такого механизма нет [29].

Особенно устойчивы правила вроде «этот приём успокаивает, этот тонизирует». Ерёмушкин, Берговина, Великанов и Филонов заранее связывают скорость, глубину и характер воздействия с возбуждением или торможением и с повышением или снижением мышечного тонуса [9, 36, 39]. В экспериментах, где оценивали рефлекс Гофмана (H-рефлекс), сухожильный рефлекс и мышечную активность с помощью электромиографии (ЭМГ), отдельные быстрые или ударные воздействия сопровождались снижением рефлекторной возбудимости или мышечной активности [44–46]. Протоколы и показатели в этих работах различались, поэтому универсального правила противоположного направления из них тоже вывести нельзя. Главный вывод проще: название приёма, его скорость и привычная характеристика как «тонизирующего» сами по себе не позволяют заранее предсказать физиологическую реакцию.

Отсюда и главный вопрос статьи. Привычные объяснения массажа — «разгон лимфы», ускоренное удаление продуктов обмена, заранее заданное «тонизирующее» или «седативное» действие, точная структурная «коррекция», быстрая перестройка фасции — часто звучат как установленные физиологические факты. При ближайшей проверке их научный статус оказывается совершенно разным. Часть таких объяснений опровергнута прямыми экспериментами, часть подтверждается лишь в узких условиях, часть остаётся недоказанной. Практическая ценность приёма может сохраняться и после того, как прежнее объяснение его действия устарело. Поэтому дальше речь пойдёт о самих механизмах: откуда они появились, как закрепились в учебной традиции и какие из них выдерживают современную проверку.

1. Что именно менялось: приёмы сохранялись, объяснения менялись

Для объяснения эффектов ручного воздействия в разные периоды использовали разные представления: об усилении кровотока и лимфотока, о рефлекторных реакциях, о структурной «коррекции», о триггерных точках, о передаче силы через фасциальные связи, а позднее — о механотрансдукции и сенсорной модуляции боли. Поэтому этот разбор посвящён прежде всего тому, как менялись объяснения действия при сохранении самих приёмов.

Каждую модель будем рассматривать одинаково: сначала восстановим исходное утверждение, затем посмотрим, что в нём подтверждается историческими источниками, как его проверяли позднее и какой вывод допустим сегодня. Такой порядок помогает не смешивать наблюдение с его объяснением. Покраснение кожи, воспроизведение боли давлением или изменение объёма движения можно увидеть и измерить непосредственно. Выводы об ускоренном удалении продуктов обмена, «патологическом узле» или возвращении структуры «на место» уже требуют самостоятельного доказательства.

2. До «современной физиологии»: растирание, пассивные движения и ранние объяснения

Растирание и давление, а также пассивные движения конечностей использовали задолго до появления современной профессии массажиста; по древним описаниям трудно надёжно восстановить, как объясняли их действие. Для этого разбора важнее XIX век: именно тогда ручное воздействие вошло в практику физической медицины и механотерапии и стало объектом систематического изучения.

Исторический обзор Томаса Терлоу показывает, что механотерапия XIX века включала упражнения, манипуляции и массаж и развивалась наряду с ортопедией, гидротерапией, электротерапией и аппаратными методами [1]. К концу века наблюдаемые изменения — цвета и температуры кожи, утомляемости, работоспособности и объёма движения — уже становились материалом для физиологических гипотез. С этого момента можно отдельно прослеживать, как менялись сами приёмы и представления об их физиологическом действии.

3. Конец XIX — начало XX века: гидравлические, циркуляторные и трофические модели

В конце XIX века действие массажа прежде всего связывали с наблюдаемыми и измеряемыми изменениями: покраснением и потеплением кожи, смещением мягких тканей, изменениями венозного оттока, лимфообращения, утомляемости и работоспособности. В 1882 году Исидор Заблудовский защитил в Санкт-Петербурге диссертацию «Материалы к вопросу о действии массажа на здоровых людей» [3]. В последующих лекциях Заблудовский ставил ещё один принципиальный вопрос: как количественно оценивать воздействие с помощью аппарата [4]. Субъективного «мышечного чувства» для такой оценки было недостаточно. Действие массажа начали изучать количественно, одновременно продолжая систематизировать технику.

В 1895 году Джон Харви Келлог в «The Art of Massage» систематизировал механические, рефлекторные и метаболические объяснения [5]. В литературе того периода закрепилась широкая циркуляторно-трофическая схема: если кожа краснеет и ткани механически смещаются, значит массаж должен усиливать кровоток, ускорять обмен веществ и удаление продуктов мышечной работы.

Позднее одно из центральных утверждений этой схемы удалось проверить напрямую. В исследовании Уилтшира и соавторов 2010 года массаж после нагрузки не ускорял удаление лактата, а мышечный кровоток во время процедуры был ниже, чем при пассивном восстановлении [30]. Метаанализ спортивного массажа 2020 года не выявил убедительного влияния на силу, высоту прыжка, скорость спринта, выносливость или утомление; небольшое увеличение гибкости и уменьшение болезненности после нагрузки при этом отмечалось [31]. В итоге усиление кровотока и ускоренное удаление продуктов обмена не годятся как общее объяснение восстановления после массажа: сосудистая реакция такого механизма не доказывает, а прямое исследование удаления лактата дало отрицательный результат.

С лимфотоком история особенно показательна. В 1877 году Оскар Лассар изучал движение лимфы в конечности собаки: на лапе с экспериментально вызванным воспалением крупный лимфатический сосуд вскрывали или канюлировали и наблюдали выход лимфы. В покое она поступала лишь по каплям, а при пассивных движениях и массаже выход усиливался [50]. Этот опыт говорит о конкретной экспериментальной ситуации — механическое воздействие меняло выход лимфы из сосуда у животного с воспалением. Из него нельзя получить ни скорость лимфатического транспорта у здорового человека после обычного массажа, ни универсальный коэффициент увеличения. Поэтому формула Герасевича о росте скорости движения лимфы «в 6–8 раз» [38] не имеет опоры ни в этом историческом опыте, ни в современных измерениях.

Современные работы позволяют увидеть, насколько осторожно здесь нужно обращаться с цифрами. При специализированном ручном лимфодренаже ближняя инфракрасная флуоресцентная визуализация действительно регистрирует кратковременные изменения лимфатического транспорта. Тан и соавторы обнаружили увеличение средней расчётной скорости продвижения флуоресцентной метки на 23–28% в исследованных группах [51]. У Лоперы и соавторов после 15 минут ручного лимфодренажа у девяти здоровых добровольцев медианная скорость перемещения отдельных порций лимфы в сосудах предплечья выросла с 6,7 до 13,3 мм/с [52]. Систематический обзор, в свою очередь, показывает, что численные оценки сильно зависят от метода измерения и от того, какие сосуды доступны наблюдению [53]. Поэтому корректный вывод здесь узкий: ручной лимфодренаж способен кратковременно менять отдельные измеряемые параметры лимфатического транспорта. Универсальной «скорости лимфотока» для всего организма и множителя «в 6–8 раз» эти работы не подтверждают.

Физиологическую реакцию здесь особенно важно не смешивать с клиническим результатом. Международное общество лимфологии включает ручной лимфодренаж в комплексную противоотёчную терапию лимфедемы [54]. Само изменение параметров лимфатического транспорта ещё ничего не говорит о величине отёка, функции или качестве жизни. В метаанализе 11 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с 1564 пациентками после лечения рака молочной железы добавление ручного лимфодренажа не дало статистически значимого дополнительного уменьшения объёма лимфедемы или улучшения качества жизни; для некоторых других исходов авторы отмечали возможные эффекты [55]. Поэтому движение лимфы, отёк, функцию и самочувствие приходится оценивать раздельно.

4. Рубеж XIX–XX веков и первая половина XX века: рефлекс становится универсальным языком

В 1893 году Генри Хэд описал нарушения кожной чувствительности и боли при заболеваниях внутренних органов [6]. В 1906 году Джеймс Маккензи систематически обсуждал висцеральную боль и автономные рефлексы [7]. Эти работы позволили клиницистам описывать физиологические связи между внутренними органами, кожей и другими тканями. Позднейшие учебные карты оказались значительно более схематичными и категоричными, чем исходные описания. Анализ Хенке и Бейсснера 2011 года показал, что распространённые изображения «зон Геда» заметно упрощают исходные наблюдения [6a].

Эти идеи получили продолжение в отдельных массажных системах. В 1929 году Элизабет Дикке начала развивать соединительнотканный массаж; в 1952 году Отто Глазер и Вольфганг Далихо опубликовали «Segmentmassage: Massage reflektorischer Zonen» [8]. Пальпируемые изменения кожи, подкожной клетчатки и мышц объясняли сегментарными связями, а типу воздействия заранее приписывали возбуждающий или тормозящий эффект. Так сложные физиологические представления были сведены к удобным правилам: медленно — успокаивает, быстро — возбуждает; поверхностно — седативно, глубоко — тонизирующе.

Позднее эти правила столкнулись с результатами прямых экспериментов. В 2013 году Бем и соавторы показали, что ручное поколачивание, которое традиционно относят к «тонизирующим» приёмам, снижало отношение H/M — отношение амплитуды H-рефлекса к амплитуде М-ответа, то есть прямого моторного ответа мышцы; этот показатель используют для оценки спинальной рефлекторной возбудимости [44]. В 2024 году у 15 здоровых молодых участников после стандартизированного воздействия с частотой 5 Гц в области ахиллова сухожилия сухожильный рефлекторный ответ уменьшился на 17,4% [45]. В 2025 году краткая стимуляция икроножной мышцы перкуссионным устройством сопровождалась снижением пиковой ЭМГ-активности во время подъёма на носки [46]. Воздействия и показатели в этих работах различаются. Для старого правила этого достаточно: во всех трёх случаях получены результаты, несовместимые с универсальной формулой «быстро и ударно = повышает возбуждение и тонус». Общего правила противоположного направления эти эксперименты также не дают.

5. Структура, «дисфункция» и коррекция: параллельная история мануальных школ

Структурно-механические представления формировались параллельно рефлекторным. Эндрю Тейлор Стилл развивал остеопатическую концепцию с 1870-х годов; ранняя теория остеопатического «поражения» связывала структурные изменения, особенно позвоночника, с нарушениями движения жидкостей и с нарушениями функций организма; позднее на её основе сформировалось понятие соматической дисфункции [10]. В 1890-е годы Д. Д. Палмер развивал хиропрактическую концепцию позвонковой сублюксации — предполагаемого структурного нарушения, которое через нервную систему должно было влиять на функцию органов [11].

В XX веке язык структурной диагностики прочно вошёл в клиническую практику: «заблокированный сегмент», «перекошенный таз», «укороченная мышца», «слабый антагонист», «компенсация по цепи». Чем точнее звучали такие формулы, тем сильнее они подразумевали конкретную механическую причину симптома. Позднейшие проверки этой уверенности не подтвердили. Миртц и соавторы в 2009 году не нашли достаточных данных, чтобы считать позвонковую сублюксацию причиной широкого спектра заболеваний [32]. В обзоре Ноле 2021 года воспроизводимость пальпации мягких тканей оказалась ограниченной, а пальпация костных ориентиров и оценка суставной подвижности часто давали ненадёжные результаты; валидность многих тестов изучена недостаточно [41]. К сходному выводу пришёл и обзор пальпаторных тестов таза 2024 года [33].

В 2024 году Янг и соавторы систематически рассмотрели, меняются ли сразу после высокоскоростной низкоамплитудной манипуляции анатомические структуры или их положение [34]. После манипуляции выявляли, например, изменения в фасеточных суставах и показателях жёсткости позвоночника. Эти данные не подтверждают простую схему «позвонок был смещён, затем его поставили на место». Даже если после воздействия меняются характер движения, переносимость нагрузки, объём движения, жёсткость, асимметрия или сопротивление, ощущаемое при пальпации, по этим изменениям нельзя установить точную механическую причину боли или считать их доказательством позиционной «коррекции».

6. 1965 год: теория воротного контроля меняет представления о боли

В 1965 году Рональд Мелзак и Патрик Уолл опубликовали в Science работу «Pain mechanisms: a new theory» [15]. Теория воротного контроля изменила представления о механизмах боли: уже на спинальном уровне передача ноцицептивной информации зависит от взаимодействия афферентных сигналов и нисходящих влияний.

Для мануальных методов здесь важна возможность быстро менять обработку сенсорной информации. Боль действительно может уменьшиться уже во время прикосновения, давления или движения, и сенсорная модуляция даёт одно из правдоподобных объяснений такого быстрого эффекта. Само облегчение механизм не раскрывает: по нему нельзя заключить, что сустав «встал на место», фасция успела структурно перестроиться или исчезла особая «патологическая точка». Теория воротного контроля со временем вошла в более широкие представления о боли, поэтому сегодня сенсорную модуляцию разумно рассматривать как один из возможных процессов. Любой быстрый эффект к одному спинальному механизму сводить оснований нет.

7. Триггерные точки и миофасциальная боль: новый вариант локальной модели боли

В 1983 году Джанет Тревелл и Дэвид Симонс выпустили первый том «Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual» [16]. В руководстве была систематизирована клиническая картина миофасциальных триггерных точек, включая пальпируемый тяж, локально болезненный участок и характерные схемы отражённой боли. Для практики это давало понятную карту обследования и выбора зоны воздействия. Удобство клинической схемы само по себе не показывает, насколько воспроизводимо разные специалисты находят одни и те же признаки и соответствуют ли они отдельному патологическому процессу.

При проверке этой схемы возник принципиальный вопрос: насколько согласованно разные исследователи выявляют эти диагностические признаки. Квинтнер и Коэн в 1994 году предложили альтернативное объяснение, связав часть этих явлений с периферической нервной системой [20]. Систематические обзоры Майбурга 2008 года и Лукаса 2009 года показали ограниченную воспроизводимость результатов пальпаторной диагностики [18, 17]. Обновлённый обзор Ли и соавторов 2020 года показал значительную неоднородность критериев, использовавшихся для выявления триггерных точек в клинических исследованиях [19]. Единого объективного эталона диагностики по-прежнему нет.

Сами наблюдаемые признаки при этом могут оставаться полезными в практике: давлением можно найти локально болезненный участок, воспроизвести знакомую боль и по реакции человека подобрать дозу воздействия. Научная проблема начинается там, где из такой находки выводят отдельный патологический процесс или единственную причину симптома — этого данные не подтверждают. К концу XX века объяснения ручных методов уже расходились по нескольким направлениям: развивались фасциальные модели, механобиологические объяснения и более распределённые представления о боли.

8. Фасция, структурная интеграция и «цепи»: от анатомической непрерывности к гипотезам о передаче нагрузки

В 2001 году Томас Майерс систематизировал в «Anatomy Trains» карту миофасциальных меридианов — линий, связывающих удалённые участки тела [21]. Эту модель быстро стали использовать для объяснения того, почему воздействие на одну область может сопровождаться ощущениями в другой — например, почему после воздействия на стопу могут возникать ощущения по задней поверхности бедра или в спине.

В 2016 году Уилке и соавторы проверили анатомическую основу предложенных цепей в систематическом обзоре и подтвердили часть описанных связей [22]. В том же году Краузе и соавторы обобщили данные о межмышечной передаче силы и показали, что такая передача через соединительнотканные связи возможна [23]. Эти данные подтверждают наличие некоторых анатомических связей и возможность передачи нагрузки. Оснований считать каждую из описываемых «линий» единой причиной боли или ожидать, что воздействие на одну точку «освободит» всю линию, нет.

Исследования подтверждают лишь отдельные анатомические связи и передачу силы между некоторыми структурами. Они не подтверждают миофасциальные «линии» как клиническую модель: по этим данным нельзя устанавливать причину боли, ставить диагноз или предсказывать эффект лечения.

9. Механотрансдукция: от механического воздействия к клеточному ответу

Механобиология действительно показывает, что соединительная ткань отвечает на нагрузку. Граница вывода здесь проходит ровно по условиям эксперимента. У Ланжевен и соавторов в 2006 году растягивали образцы подкожной соединительной ткани вне организма и наблюдали изменение формы фибробластов и распределения элементов их цитоскелета [24]. У Шляйпа и соавторов в 2019 году миофибробласты выявляли в фасциальных тканях человека и крысы, а сократительные свойства непосредственно регистрировали в изолированной фасциальной ткани крысы при экспериментальной стимуляции [25]. Эти работы подтверждают способность клеток и соединительной ткани отвечать на механическую нагрузку и при определённых условиях проявлять сократительные свойства. Быстрой структурной «перестройки фасции» у человека после нескольких минут ручного массажа они не показывают.

Поэтому механотрансдукцию нельзя превращать в новую версию старой структурной модели. Клеточный ответ на нагрузку сам по себе не доказывает перестройку ткани во время сеанса. Обнаруженная тканевая реакция также не доказывает её причинной роли в уменьшении боли или улучшении функции. Чтобы связать эти уровни, нужно отдельно показать последовательность «конкретная доза ручного воздействия → измеряемое изменение ткани → изменение клинического исхода». Для массажа такая причинная цепочка пока не установлена.

10. Параллельная линия: от локальной причины к представлению о распределённой обработке боли

Параллельно структурным и фасциальным моделям менялись представления о самой боли. В 1999 году Рональд Мелзак описал нейроматриксную модель боли как дальнейшее развитие идей теории воротного контроля [26]. В этой модели локализация боли не обязательно указывает на место её источника: на восприятие боли влияют сенсорные сигналы, память, внимание и другие факторы.

В 2020 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) пересмотрела определение боли и подчеркнула два положения: боль имеет сенсорный и эмоциональный компоненты; боль и ноцицепция обозначают разные явления [27]. Для практики массажа из этого следует простое правило: болезненность при давлении можно непосредственно выявить. Сама болезненность не доказывает существование отдельного «узла», повреждения или иной локальной причины. Боль во время сеанса также может измениться; механизм этого изменения нужно устанавливать отдельно.

11. Интегративные модели механизмов мануальной терапии

В 2009 году Биалоски и соавторы предложили концептуальную модель, связывающую механическое воздействие с возможными периферическими, спинальными и надсегментарными реакциями [28]. Важно понимать статус такой схемы: она показывает возможные пути воздействия на разных уровнях. Причинную связь конкретной зарегистрированной физиологической реакции с клиническим улучшением эта схема сама по себе не доказывает.

В 2025 году Кетер и соавторы собрали данные 62 обзоров механизмов мануальной терапии — систематических, нарративных и описывающих объём и структуру имеющихся исследований [29]. В них фигурируют нейроваскулярные, неврологические, нейрохимические, нейроиммунные, нейромышечные, нейроэндокринные и биомеханические реакции, причём объём и качество доказательств для разных процессов заметно различаются. Такой перечень хорошо показывает широту возможных физиологических ответов. Главный клинический вопрос при этом остаётся открытым: какая именно реакция или какое их сочетание действительно приводит к улучшению состояния пациента.

За всеми этими историями повторяется один и тот же ход мысли. Сначала наблюдают реальную реакцию, затем предлагают правдоподобное объяснение, потом это объяснение превращается в универсальное правило и уже в таком виде попадает в учебник. Краснеет кожа — «ускорился обмен»; стало легче двигаться — «структура встала на место»; человек расслабился — приём «тормозит нервную систему». Именно так наблюдение незаметно превращается в недоказанный механизм. Современная проверка возвращает эти уровни на свои места: отдельно оценивает физиологическую реакцию, отдельно клинический результат и отдельно связь между ними.

12. Почему эти объяснения так долго сохраняются в учебниках

Старые объяснения держатся в учебниках по вполне понятным причинам. Простое правило вроде «медленно успокаивает, быстро тонизирует» легко запомнить, легко превратить в таблицу и легко проверить на экзамене. Реальная реакция зависит от дозы, условий процедуры и индивидуальных особенностей человека. К этому добавляется инерция текста: физиологическая терминология обновляется быстрее, чем сами алгоритмы, и новые слова начинают обслуживать старые схемы.

Есть и ещё одна причина — убедительность непосредственного наблюдения. Кожа действительно краснеет, болезненная точка может воспроизвести знакомый симптом, движение после воздействия иногда становится свободнее. В этот момент объяснение почти просится само собой: покраснело — «разогнали кровь», стало легче — «сняли блок», стало мягче — «расслабили мышцу». Именно здесь особенно легко перепутать факт изменения с объяснением его причины. Российские учебники 2004–2017 годов хорошо показывают, как такая подмена постепенно превращается в устойчивое учебное правило.

13. Российская учебная традиция как «архив» нескольких эпох

Особенно ясно научная инерция видна в русскоязычных учебниках. Формулировки из изданий 2004–2017 годов можно буквально положить рядом с экспериментами и современными обзорами и посмотреть, что выдерживает такую проверку. В этом есть историческая ирония: ещё Заблудовский в 1882 году ставил вопрос о том, как измерять действие массажа [3, 4], а более чем через столетие нам по-прежнему приходится отделять наблюдаемую реакцию от объяснения её механизма.

Фамилии здесь важны лишь потому, что позволяют увидеть повторяемость. Из книги в книгу переходят одни и те же типы утверждений: точные числа без современной проверки, универсальные таблицы «приём → эффект», объяснение симптома через локальную структуру, причинные цепочки из знакомых физиологических терминов. Сначала разберём подробно учебник Ерёмушкина 2014 года, а затем посмотрим, как те же схемы проявляются у других авторов.

13.1. Ерёмушкин 2014: один учебник как срез нескольких научных эпох

Учебник М. А. Ерёмушкина «Медицинский массаж. Базовый курс: классическая техника массажа» вышел в ГЭОТАР-Медиа в 2014 году как пособие для медицинских училищ и колледжей [39]. Физиологическое действие массажа в нём описано как «интегральный биологический процесс» из четырёх последовательных стадий — механической, физической, физико-химической и биологической. Ведущим компонентом последней автор считает «рефлекторный акт», после чего перечисляет тонизирующее, седативное, анальгезирующее, актопротекторное, вазоактивное, трофическое, дренирующее, иммуностимулирующее и «выраженное саногенетическое» действие [39]. Современные обзоры действительно описывают целый ряд физиологических реакций на мануальное воздействие [29]. Причинную роль каждой такой реакции в клиническом эффекте приходится доказывать отдельно.

В разделе о сколиозе II степени автор связывает состояние мышц с геометрией деформации: на стороне выпуклости паравертебральные мышцы описываются как растянутые и «напряжённые», на стороне вогнутости — как сближенные и «расслабленные» [39]. На основании этой схемы автор рекомендует тонизирующие и седативные приёмы. Руководство Общества по ортопедическому и реабилитационному лечению сколиоза (SOSORT) рассматривает идиопатический сколиоз как трёхмерную деформацию; консервативная тактика включает оценку риска прогрессирования, наблюдение, корсетирование и специфические упражнения [40]. Руководство SOSORT не проверяет массажную формулу Ерёмушкина экспериментально. В современных рекомендациях по идиопатическому сколиозу бинарная схема «сторона дуги → заданное состояние мышцы → тип массажа» не используется как основание для выбора лечения.

В гастроэнтерологическом разделе при пониженной секреции допускается прерывистая вибрация в проекции желудка, при повышенной секреции предписывается «строго» седативная методика [39]. Это конкретное лечебное правило, а значит для него нужны конкретные данные: должно быть показано, что разные виды воздействия воспроизводимо меняют именно желудочную секрецию в предсказанном направлении. Систематический обзор абдоминального массажа 2020 года [42] желудочную секрецию вообще не измерял. В проверенных нами современных данных подтверждения именно этой схемы нет. Поэтому преподавать её как установленную физиологическую закономерность нельзя: пока это недоказанное правило.

Отдельно следует оговорить диагностические выводы, которые в учебнике делаются на основании пальпации. Обзор Ноле 2021 года показывает, что воспроизводимость результатов пальпации мягких тканей ограничена; пальпация костных ориентиров и оценка суставной подвижности часто дают ненадёжные результаты, а валидность многих тестов изучена недостаточно [41]. Поэтому точный механический диагноз, выведенный только из такой пальпации, научно не обоснован. Пальпаторную находку можно учитывать в обследовании. Статуса достоверно установленного положения, «блока», укорочения или другой точной механической причины такая находка не имеет.

В неврологии и ортопедии повторяется та же схема «тип приёма → заранее заданный эффект»: автор предлагает повышать или снижать «тонус» в зависимости от скорости и глубины приёма, а также от того, выполняется он непрерывно или прерывисто [39]. Спастичность, ригидность и дистония — разные клинические феномены; пассивная жёсткость и ЭМГ-активность — отдельные измеряемые характеристики. Их нельзя объединять одним словом «тонус» [43], поэтому результаты прямых экспериментов с H-рефлексом, сухожильным рефлексом и ЭМГ нельзя свести к универсальному правилу «быстрее = тонизирует» [44–46]. В одном учебнике XXI века современные физиологические термины соседствуют с алгоритмами, унаследованными из более ранних моделей.

13.2. Что показывает этот пример

На примере Ерёмушкина хорошо видно, как возникает эта смесь эпох. Современная физиологическая терминология оказывается встроена в алгоритмы, выросшие из старых структурных, рефлекторных и «тонических» моделей. Поэтому ни дата издания, ни медицинское издательство сами по себе ничего не говорят о научной состоятельности конкретного объяснения. Проверки требует вся цепочка от приёма и измеряемой реакции до клинического результата.

13.3. Когда устаревшая модель приводит к физиологической ошибке

Историческое происхождение модели не делает физиологическое утверждение более обоснованным, поэтому каждое утверждение о причинной связи требует собственной проверки.

13.3.1. Что пишут учебники — и что показывает проверка

В разных изданиях повторяются четыре характерные ошибки. Иногда это точные количественные утверждения, которые не выдерживают современной проверки или выходят за пределы исходных данных. Иногда — универсальные правила, связывающие вид, скорость или глубину приёма с заранее известным эффектом. В других случаях локальную механическую или рефлекторную реакцию переносят на функцию органа или всего организма. Наконец, встречаются причинные цепочки, которые звучат убедительно за счёт знакомых слов о медиаторах и нервной системе. Сам механизм при этом остаётся недоказанным. Ниже эти ошибки хорошо видны на конкретных текстах.

У В. Н. Фокина эта логика видна особенно наглядно. В «Полном курсе массажа» 2004 года разминанию приписывается способность «отсосать» разлившуюся кровь и лимфу из травмированного участка, удалить CO₂ и молочную кислоту, укрепить мышцы и стимулировать регенерацию [49]. «Сотрясение» автор называет непрямым наружным массажем желудка, кишечника, печени и желчного пузыря [49]. Часть этих формул можно проверить буквально. Так, в эксперименте Уилтшира массаж после нагрузки не ускорил удаление лактата, а мышечный кровоток во время процедуры оказался ниже, чем при пассивном восстановлении [30]. Поэтому объяснение восстановления ускоренным удалением молочной кислоты у Фокина неверно. С «непрямым массажем» внутренних органов проблема иная: механическая передача движения тканям сама по себе ничего не говорит о функции желудка, печени или желчного пузыря. Пока функция органа не измерена, лечебный эффект остаётся предположением.

У А. Н. Герасевича уверенность выражена уже в точных числах. В университетских рекомендациях «Массаж» 2009 года количество циркулирующих капилляров после массажа возрастает «в 8–10 раз», скорость движения лимфы — «в 6–8 раз», а кроветворение, по формулировке автора, «стимулируется» [38]. Там же медленному, глубокому и длительному разминанию приписывается снижение возбуждения коры и мышц, быстрому и поверхностному — повышение [38]. Прямого современного эксперимента, сравнивающего именно быстрое и медленное разминание по этой схеме, у нас нет. Исследования [44–46] посвящены другим видам механической стимуляции и другим показателям — H-рефлексу, сухожильному рефлексу и ЭМГ. Их значение в другом: воздействия, которые традиционно называют «тонизирующими», в ряде протоколов снижали рефлекторную возбудимость или мышечную активность. Поэтому классификация «быстрее = возбуждает, медленнее = тормозит» не может служить физиологическим законом. Формулу Герасевича о разминании требуется проверять отдельно.

Ещё показательнее у Герасевича причинная цепочка «массаж → гистамин → надпочечники → повышение адреналина». Рядом появляется и утверждение, что ацетилхолин при массаже «переходит в активное состояние» и ускоряет передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах [38]. Язык здесь звучит физиологически убедительно именно потому, что используются реальные медиаторы и реальные структуры. Проблема в доказательствах: в пособии не показано, на каких прямых данных основана такая последовательность событий. Современные обзоры действительно описывают нейрохимические и нейроэндокринные реакции после мануальных воздействий [29], подтверждения этой конкретной цепочки в них нет. До экспериментальной проверки каждого звена она остаётся неподтверждённой причинной конструкцией.

В книге М. А. Ерёмушкина «Массаж от классики до экзотики» 2012 года сохраняется тот же способ рассуждения. Центростремительное воздействие и выжимание должны опорожнять интерстициальные пространства, «забитые» экссудатом; в ортопедических разделах ставится задача повысить тонус одних мышц и снизить тонус других, а при шейном остеохондрозе среди целей массажа появляется «регуляция систолического и диастолического артериального давления» [37]. Венозные, лимфатические и вегетативные реакции при ручном воздействии действительно возможны. Сам факт этих реакций готовой лечебной схемы не создаёт. Современные обзоры описывают множество физиологических ответов [29], а их причинная связь с клиническим эффектом во многих случаях остаётся неустановленной.

Особенно ясно эта проблема видна у М. Ю. Кирсанова. В «Общих основах классического массажа» 2013 года он выделяет четыре фактора действия — нервно-рефлекторный, гуморальный, механический и «энерго-информационный» — и пишет о «крайне интенсивном энерго-информационном обмене» между массажистом и пациентом [35]. Здесь уже невозможно ограничиться замечанием о нехватке современных исследований. Автор не определяет, что именно передаётся, какой величиной этот обмен описывается, чем его измерять и какой результат показал бы отсутствие такого механизма. Перед нами научно звучащая декларация без проверяемого физиологического содержания. Современный обзор механизмов мануальной терапии такого механизма не рассматривает [29], и оснований преподавать «энерго-информационный обмен» как физиологический факт нет.

Тот же учебник показывает ещё одну форму научной инерции — опору на старые эксперименты как на достаточное основание для современного физиологического вывода. Утверждения о мочеотделении, мочевине, мочевой кислоте, гемоглобине и клетках крови сопровождаются ссылками на работы 1882–1925 годов, а раздел о молочной кислоте опирается на исследование 1927 года и опыт 1961 года всего на восьми студентах [35]. Для истории массажа эти работы важны. Для современного физиологического утверждения нужна новая проверка с воспроизводимым протоколом и современными методами измерения.

У П. В. Великанова и Л. В. Филонова в пособии 2016 года старая схема уже оформлена как почти готовая таблица эффектов. Нервно-рефлекторный фактор назван главенствующим, сосудистое действие связывается с раскрытием резервных капилляров и удалением «продуктов распада, выпотов, патологических отложений» [36]. Медленное поверхностное воздействие должно снижать возбуждение и мышечный тонус, более быстрое — повышать их; прерывистой ручной вибрации приписывается повышение мышечного тонуса, вибрационному воздействию — влияние на рефлексы и улучшение моторной и секреторной функций ЖКТ [36]. Именно такой предсказуемости современные данные не дают. Реакция зависит от вида воздействия и от того, какой показатель измеряют [44–46], а общий обзор механизмов не устанавливает жёсткой связи «приём → заранее известный физиологический результат» [29]. Поэтому представлять перечисленные эффекты как свойства самих приёмов оснований нет; до прямой проверки конкретной связи это остаётся гипотезой.

У М. Л. Берговиной в 2017 году картина остаётся почти той же. Физиологическое действие массажа связывается «прежде всего» с ускорением крово- и лимфотока и обменных процессов; поверхностное поглаживание считается успокаивающим, глубокое и прерывистое — возбуждающим, рефлексогенным зонам приписывается терапевтическое влияние на внутренние органы, а медленным движениям — улучшение пищеварения и «защитных свойств и сопротивляемости организма в целом» [9]. Локальные сосудистые и вегетативные реакции при массаже возможны. Эту систему причинных объяснений они не подтверждают. Особенно показательная формула — «защитные свойства и сопротивляемость организма в целом»: автор не указывает, какой показатель за ней стоит и как такое утверждение можно проверить. В научном смысле это расплывчатая бездоказательная декларация. Современные обзоры описывают отдельные физиологические реакции [29], универсальные схемы Берговиной из них не следуют.

Повторяемость этих схем показывает системный характер проблемы: они встречаются в изданиях 2004, 2009, 2012, 2013, 2016 и 2017 годов. Часть утверждений не выдерживает прямой проверки, часть оказывается справедливой лишь в гораздо более узких условиях, а для ряда предложенных механизмов связь с клиническим результатом вообще не доказана. Так устаревшая физиология продолжает жить внутри вполне современных учебных текстов, и техническое описание приёмов приходится оценивать отдельно от объяснений их действия.

13.3.2. Как различать ошибку, гипотезу с ограниченной применимостью и исторический термин

Научный статус у этих утверждений различается. Если прямой эксперимент проверил формулу и дал отрицательный результат, утверждение ошибочно. Если подходящей проверки пока нет, оно остаётся недоказанным. Есть и более слабый случай: автор предъявляет физиологический факт, не задавая проверяемого определения, измеряемого показателя и понятного способа проверки. Такое заявление остаётся бездоказательной декларацией до тех пор, пока у него не появятся проверяемое содержание и данные. Исторический термин имеет смысл сохранять лишь тогда, когда понятно, какое наблюдаемое явление он обозначает и какие свойства действительно подтверждены.

Отсюда следует важное практическое разделение. Положение рук, направление, ритм, последовательность, длительность и способы дозирования можно оценивать сами по себе — как техническое описание приёма. Физиологическое объяснение требует другой проверки: нужно заранее назвать показатель, который должен измениться, увидеть, воспроизводится ли это изменение, и установить его связь с клиническим результатом.

14. Что можно сказать прямо после проверки

После такой проверки часть старых объяснений можно назвать прямо ошибочными. Самый ясный пример — ускоренное удаление лактата как механизм восстановления после спортивного массажа: прямой эксперимент эту гипотезу опроверг [30]. Другие эффекты подтверждаются лишь в строго определённых условиях. Специализированный ручной лимфодренаж, например, способен менять отдельные измеряемые параметры лимфатического транспорта [51–53], из чего не следует универсальная формула «лимфоток увеличивается в 6–8 раз».

Во многих случаях ошибка начинается уже на следующем шаге после наблюдения. Болезненность при пальпации ещё не даёт точного механического диагноза [33, 41]; кратковременное изменение биомеханического показателя не означает, что структуру «поставили на место» [34]; анатомическая связь между фасциальными структурами не превращает клиническую «линию» в причину симптома [22, 23]; клеточная реакция соединительной ткани на нагрузку не показывает, что массаж за несколько минут перестраивает фасцию [24, 25]. Все эти явления можно изучать и измерять, а причинную связь приходится доказывать отдельно.

Привычная таблица «приём → заданный эффект» при проверке также рассыпается. Само слово «тонус» объединяет разные явления и потому не обозначает одну измеряемую величину [43]. В исследованиях поколачивания, механической стимуляции и воздействия перкуссионным устройством направление рефлекторной или мышечной реакции не определялось привычным названием приёма [44–46]. Метаанализ механической жёсткости тканей не подтвердил универсального немедленного «размягчения» [47]. Для отдельных клинических исходов картина может быть иной: метаанализ [48], например, указывает на снижение спастичности в некоторых группах. Такой результат относится к конкретному исходу и конкретным пациентам и не превращает категорию «тонизирующий» или «седативный» массаж в физиологический закон.

Современный учебник должен говорить об этом проще и честнее: какое воздействие использовали, в какой дозе, какой показатель измеряли и какой клинический результат получили. Для неизвестного механизма достаточно прямой формулировки «эффект наблюдается, механизм не доказан». Утверждение, опровергнутое прямой проверкой, должно исчезнуть из физиологического объяснения. Причинная схема без показанной доказательной опоры должна быть названа неподкреплённым утверждением.

15. Итоговая карта: что подтверждено и как формулировать сегодня

Модель или ключевая идея

Что подтверждают данные

Что не подтверждено или остаётся неясным

Какой вывод допустим сегодня

Кровоток и локальные сосудистые реакции

Локальные сосудистые реакции можно наблюдать и измерять

Локальная гиперемия сама по себе не доказывает ни более быстрого удаления метаболитов, ни клинического улучшения

Сосудистую реакцию можно фиксировать как отдельный физиологический эффект; клинический результат и его механизм следует оценивать отдельно

Лимфоток и отёк

Специализированный ручной лимфодренаж может кратковременно менять измеряемые параметры лимфатического транспорта

Данные не подтверждают универсальной формулы «лимфоток увеличивается в 6–8 раз»; изменение параметра лимфатического транспорта само по себе не доказывает уменьшения отёка

Изменение лимфатического транспорта можно считать физиологической реакцией; эффективность следует оценивать отдельно по отёку, функции и симптомам

Рефлекторная модель

Разные виды механической стимуляции могут изменять рефлекторные, вегетативные и нейромышечные показатели

Не подтверждена универсальная схема «вид или скорость приёма → заранее заданное направление реакции»; из имеющихся данных также нельзя вывести обратное универсальное правило

По названию приёма нельзя заранее предсказать направление физиологической реакции; следует указывать конкретный показатель и оценивать его после заданной дозы воздействия

Структурная модель

После воздействия могут изменяться параметры движения и некоторые механические свойства тканей

Ни пальпаторная находка, ни кратковременное изменение биомеханического показателя сами по себе не доказывают ни точную механическую причину боли, ни наличие «смещения» структуры

Изменение движения, жёсткости или сопротивления следует фиксировать как наблюдаемый эффект; само по себе оно не доказывает структурную коррекцию

Воротный контроль боли

Сенсорная модуляция — одно из возможных объяснений быстрого изменения боли

Сам по себе быстрый эффект не позволяет установить ни спинальный механизм, ни структурную «коррекцию»

Быстрое облегчение совместимо с сенсорной модуляцией. Механизм изменения симптома следует устанавливать отдельно

Триггерные точки

Локальную болезненность и воспроизведение знакомой боли можно использовать как клинические ориентиры

Нет единого объективного эталона диагностики

Локальная болезненность — клиническое наблюдение; сама по себе она не доказывает существование отдельного патологического процесса

Фасциальные цепи

Подтверждены отдельные анатомические связи и передача силы между некоторыми структурами

Данные не подтверждают миофасциальные «линии» как причину симптомов или как способ предсказывать эффект лечения

Анатомические связи существуют. Использование миофасциальных «линий» для объяснения симптомов или выбора лечения требует отдельной клинической проверки

Интегративная модель

После мануального воздействия могут одновременно меняться показатели нескольких систем и клинические симптомы

Наличие нескольких физиологических реакций не позволяет определить, какая из них вызывает клиническое изменение

Клиническое решение следует основывать на заранее выбранном показателе и реакции человека; предполагаемый физиологический механизм нужно проверять отдельно

16. Практическое следствие: от «какой приём что делает» к подбору дозы воздействия

Одного названия приёма для описания воздействия недостаточно. Реальную дозу задают интенсивность и площадь контакта, скорость и ритм, частота и амплитуда, длительность и число повторений; значение имеют также положение тела и сочетание этих параметров. Поэтому один и тот же приём в начале процедуры и через двадцать минут может оказаться физиологически разным воздействием.

Практически это означает очень простой порядок работы. Сначала выбирают показатель — интенсивность боли, переносимость давления, объём или качество движения, — затем задают дозу воздействия и после процедуры тем же способом оценивают тот же показатель. По его изменению решают, что делать дальше. Вопрос о механизме остаётся отдельным. По сути, мы возвращаемся к идее, которую Заблудовский формулировал ещё больше века назад: воздействие нужно дозировать, а результат — проверять.

17. Современная модель требует проверки каждого механизма

Современные обзоры описывают одновременные реакции нескольких систем [29]: меняются сосудистые, нервные, нейромышечные и другие показатели. Наличие такой реакции ещё не делает её главным механизмом клинического эффекта. Сначала нужно увидеть конкретное физиологическое изменение и конкретный клинический результат, а затем доказать причинную связь между ними. Только после этого процесс можно называть механизмом клинического эффекта.

18. Заключение: история как инструмент научной честности

Итог можно сформулировать прямо. Часть привычных учебных утверждений о массаже ошибочна, часть остаётся недоказанной. Массаж не ускорил удаление лактата в прямом эксперименте, поэтому объяснять этим восстановление неверно. Формулы «лимфоток увеличивается в 6–8 раз», «быстрый приём тонизирует, медленный успокаивает», точное «вправление» структуры и быстрая перестройка фасции не имеют статуса доказанной физиологии. Прямые отрицательные данные дают основание называть утверждение ошибочным; отсутствие надёжной проверки оставляет его недоказанным.

Практическая ценность приёма определяется его пользой и безопасностью, а физиологическое объяснение — качеством доказательств. Поэтому в учебнике технику и дозу воздействия лучше описывать отдельно от наблюдаемой физиологической реакции и клинического исхода, а слово «механизм» оставлять для тех связей, которые действительно показаны. Приём вполне может пережить теорию, которая когда-то его объясняла. Теория такого права не имеет только потому, что её удобно преподавать.

19. Аннотированная библиография и ключевые работы по пересмотру прежних моделей

История профессионализации и ранней механотерапии

[1] Terlouw T.J.A. Roots of Physical Medicine, Physical Therapy, and Mechanotherapy in the Netherlands in the 19th Century: A Disputed Area within the Healthcare Domain. J Man Manip Ther. 2007;15(2):E23–E41. Показывает, что механотерапия объединяла упражнения, манипуляции и массаж и в XIX веке оформлялась как самостоятельное профессиональное направление. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2565611/

[2] Pettman E. A History of Manipulative Therapy. J Man Manip Ther. 2007;15(3):165–174. Помогает проследить параллельное развитие мануальных методов, остеопатии, хиропрактики и медицинской манипуляции. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2565620/

[3] Заблудовский И. В. Материалы к вопросу о действии массажа на здоровых людей: диссертация. Санкт-Петербург, 1882. Ключевой первичный источник раннего физиологического исследования массажа. Национальная электронная библиотека (НЭБ): https://rusneb.ru/catalog/000199_000009_003613008/

[4] Заблудовский И. В. Техника массажа. Лекции начала XX века; русский перевод с немецкого издания. В рабочей библиотеке курса имеется репринт. Особенно ценен для истории дозирования, механизации и ранних попыток количественно измерять параметры массажного воздействия.

[5] Kellogg J.H. The Art of Massage: Its Physiological Effects and Therapeutic Applications. 1895. Один из наиболее показательных англоязычных текстов, соединяющий механические, рефлекторные и метаболические объяснения. https://books.google.com/books/about/The_Art_of_Massage.html?id=8aVMAAAAMAAJ

Рефлекторные и сегментарные модели

[6] Head H. On Disturbances of Sensation with Especial Reference to the Pain of Visceral Disease. Brain. 1893. Источник исторических представлений о кожной чувствительности при висцеральной патологии.

[6a] Henke C., Beissner F. Illustrations of visceral referred pain: “Head-less” Head’s zones. Schmerz. 2011;25(2):132–139. Показывает, что распространённые позднейшие карты «зон Геда» упрощают оригинальные наблюдения. PMID 21424330.

[7] Mackenzie J. Remarks on the Meaning and Mechanism of Visceral Pain as Shown by the Study of Visceral and Other Sympathetic (Autonomic) Reflexes. BMJ. 1906. Классический источник по висцеральной боли и рефлекторным связям.

[8] Gläser O., Dalicho W.A. Segmentmassage: Massage reflektorischer Zonen. Leipzig: Thieme; 1952. Ключевой труд сегментарного массажа середины XX века.

[9] Берговина М. Л. Руководство по классическому, детскому и спортивному массажу. Сыктывкар: Сыктывкарский государственный университет им. Питирима Сорокина; 2017. Показывает, как в учебной литературе сохраняется циркуляторно-рефлекторная модель и отдельным приёмам приписываются фиксированные «успокаивающие» и «возбуждающие» эффекты. Источник находится в рабочей библиотеке курса.

Структурно-механические модели и их эволюция

[10] Liem T. A.T. Still’s Osteopathic Lesion Theory and Evidence-Based Models Supporting the Emerged Concept of Somatic Dysfunction. J Am Osteopath Assoc. 2016;116(10):654–661. Прослеживает переход от «lesion» и представлений о нарушении потоков к концепции соматической дисфункции и обсуждает последующую критику этой концепции. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27669069/

[11] Vernon H. Historical overview and update on subluxation theories. J Chiropr Humanit. 2010;17(1):22–32. Исторический обзор показывает, как в хиропрактике представление о статическом «смещении» позвонка постепенно сменялось представлениями о нарушении суставной функции и возможных рефлекторных и нейрофизиологических последствиях; автор одновременно подчёркивает необходимость надёжной проверки самой концепции сублюксации. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3342797/

[12] Steindler A. Kinesiology of the Human Body Under Normal and Pathological Conditions. 1955. Один из источников, способствовавших распространению в реабилитации представлений о кинематических и кинетических цепях.

[13] Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine. Середина XX века. Один из ключевых трудов структурно ориентированной ортопедической медицины. В книге систематизирован подход, основанный на селективном натяжении тканей.

[14] Maitland G.D. Vertebral Manipulation и последующие руководства. В этих руководствах основное внимание уделяется клинической оценке движения и симптомов; после мобилизации оценку повторяют.

Наука о боли и сенсорная модуляция

[15] Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150(3699):971–979. Классическая работа, в которой была предложена теория воротного контроля и новый взгляд на модуляцию ноцицептивной передачи.

[26] Melzack R. Pain — an overview. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(9):880–884. Описывает нейроматриксную модель распределённой обработки боли. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10522733/

[27] Raja S.N. et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976–1982. Разбирает современное определение боли и чётко различает боль и ноцицепцию. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32694387/

Триггерные точки: ключевая модель, её проверка и критика

[16] Travell J.G., Simons D.G. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983. 713 p. Классический труд, систематизировавший клиническое описание миофасциальных триггерных точек и схемы отражённой боли. Источник важен для истории модели. Воспроизводимость диагностических признаков он сам по себе не проверяет.

[17] Lucas N. et al. Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review. Clin J Pain. 2009;25(1):80–89. Показывает, что надёжность пальпаторной диагностики ограничена. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19158550/

[18] Myburgh C. et al. A systematic, critical review of manual palpation for identifying myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(6):1169–1176. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18503816/

[19] Li L. et al. Criteria Used for the Diagnosis of Myofascial Trigger Points in Clinical Trials on Physical Therapy: Updated Systematic Review. Clin J Pain. 2020;36(12):955–967. Показывает высокую неоднородность критериев. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32841969/

[20] Quintner J.L., Cohen M.L. Referred pain of peripheral nerve origin: an alternative to the “myofascial pain” construct. Clin J Pain. 1994;10(3):243–251. Классическая альтернативная гипотеза. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7833584/

[20a] Quintner J.L., Bove G.M., Cohen M.L. A critical evaluation of the trigger point phenomenon. Rheumatology (Oxford). 2015;54(3):392–399. DOI: 10.1093/rheumatology/keu471. Более поздняя критическая работа о концепции триггерных точек.

[20b] Dommerholt J., Gerwin R.D. A critical evaluation of Quintner et al: missing the point. J Bodyw Mov Ther. 2015;19(2):193–204. Ответ на работу Quintner, Bove и Cohen. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25892372/

Эта дискуссия показывает, что спор о патофизиологической модели продолжается. Надёжность воспроизведения диагностических признаков следует оценивать по исследованиям надёжности и критериям диагностики [17–19]. Сама полемика о механизме такого ответа не даёт.

Фасция, цепи и механотрансдукция

[21] Myers T.W. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. 2001. Практическая карта миофасциальных линий, оказавшая заметное влияние на язык мануальных и двигательных школ.

[22] Wilke J. et al. What Is Evidence-Based About Myofascial Chains: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(3):454–461. Оценивает, насколько анатомические данные подтверждают связи, предложенные в модели миофасциальных цепей. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26281953/

[23] Krause F. et al. Intermuscular force transmission along myofascial chains: a systematic review. J Anat. 2016;228(6):910–918. Показывает возможность межмышечной передачи силы; её функциональное значение при этом остаётся неясным. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27001027/

[24] Langevin H.M. et al. Fibroblast spreading induced by connective tissue stretch involves intracellular redistribution of alpha- and beta-actin. Histochem Cell Biol. 2006;125(5):487–495. В образцах подкожной соединительной ткани, исследованных вне организма, после растяжения наблюдались изменения формы фибробластов и перераспределение элементов цитоскелета. Работа показывает клеточную реакцию на механическую нагрузку. Массаж человека в ней непосредственно не исследовали. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16416024/

[25] Schleip R. et al. Fascia Is Able to Actively Contract and May Thereby Influence Musculoskeletal Dynamics. Front Physiol. 2019;10:336. Миофибробласты исследовали в фасциальных тканях человека и крысы; непосредственные механографические сокращения регистрировали в изолированной фасциальной ткани крысы при экспериментальной стимуляции. Эти данные подтверждают сократительные свойства ткани в определённых условиях. Быстрое изменение структуры фасции у человека под действием ручного массажа в этой работе не показано. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31001134/

Интегративные модели мануальной терапии

[28] Bialosky J.E. et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009;14(5):531–538. Одна из ключевых работ, в которой предложена модель, объединяющая несколько систем и уровней регуляции. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19027342/

[29] Keter D.L. et al. The mechanisms of manual therapy: A living review of systematic, narrative, and scoping reviews. PLoS One. 2025;20(3):e0319586. Обобщает широкий спектр описанных физиологических реакций на мануальную терапию. Работа полезна как карта возможных процессов. Причинную роль отдельной реакции или сочетания реакций в клиническом улучшении она не устанавливает. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0319586

Исследования, проверяющие прежние объяснения действия массажа

[30] Wiltshire E.V., Poitras V., Pak M., Hong T., Rayner J., Tschakovsky M.E. Massage impairs postexercise muscle blood flow and “lactic acid” removal. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(6):1062–1071. Экспериментальная проверка популярной гипотезы о том, что спортивный массаж увеличивает мышечный кровоток и ускоряет удаление лактата; в этом эксперименте гипотеза не подтвердилась. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19997015/

[31] Davis H.L., Alabed S., Chico T.J.A. Effect of sports massage on performance and recovery: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Sport Exerc Med. 2020;6:e000614. Метаанализ не показал убедительного влияния на силу, высоту прыжка, скорость спринта, выносливость или утомление; отмечены небольшое увеличение гибкости и уменьшение отсроченной мышечной болезненности. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32426160/

[32] Mirtz T.A., Morgan L., Wyatt L.H., Greene L. An epidemiological examination of the subluxation construct using Hill’s criteria of causation. Chiropr Osteopat. 2009;17:13. Оценивает, подтверждают ли данные, что хиропрактическая сублюксация является причиной широкого круга заболеваний, и показывает, что эпидемиологических данных для такого вывода недостаточно. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3238291/

[33] Colonna S., Mazzanti M. Pelvic Palpatory Tests in Manual Therapy and Osteopathy: A Critical Review of the Literature and Suggestions for New Research. Cureus. 2024;16(7):e64066. Современный обзор воспроизводимости пальпаторных тестов; в большинстве рассмотренных работ их надёжность недостаточна, чтобы делать уверенные диагностические выводы. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39114222/

[34] Young K.J. et al. Mechanisms of manipulation: a systematic review of the literature on immediate anatomical structural or positional changes in response to manually delivered high-velocity, low-amplitude spinal manipulation. Chiropr Man Therap. 2024;32:28. В наиболее надёжных исследованиях выявлены отдельные изменения в фасеточных суставах и показателях жёсткости позвоночника; данных для простой модели точной позиционной «коррекции» недостаточно. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39261958/

[35] Кирсанов М. Ю. Общие основы классического массажа: учебное пособие. Нижний Новгород: «Цветной мир»; 2013. 102 с. В одном тексте соседствуют нервно-рефлекторные, гуморальные, механические и «энерго-информационные» объяснения; ряд физиологических выводов опирается на исследования первой и середины XX века.

[36] Великанов П. В., Филонов Л. В. Классический массаж. Приёмы и техника проведения: учебно-методическое пособие. Нижний Новгород; 2016. Показывает устойчивость нервно-рефлекторной и циркуляторно-трофической модели в учебной литературе 2010-х годов.

[37] Ерёмушкин М. А. Массаж от классики до экзотики. Полная энциклопедия систем, видов, техник, методик. М.: Эксмо; 2012. 384 с. ISBN 978-5-699-49297-8. Показывает, как в издании XXI века современная систематизация соседствует с циркуляторно-трофическими, рефлекторными и жёстко заданными объяснительными схемами.

[38] Герасевич А. Н. Массаж: учебно-методические рекомендации. Брест: БрГУ имени А. С. Пушкина; 2009. 44 с. ISBN 978-985-473-480-4. Показательный пример университетского учебного пособия: в нём приводятся точные числовые утверждения о скорости движения лимфы и количестве циркулирующих капилляров, массажу приписывается широкое влияние на обмен веществ и функции органов, а скорости и глубине отдельных приёмов — заранее заданные физиологические эффекты.

[39] Ерёмушкин М. А. Медицинский массаж. Базовый курс: классическая техника массажа: учебное пособие для медицинских училищ и колледжей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 184 с. ISBN 978-5-9704-3041-5. Показывает сочетание в одном учебнике сложного физиологического объяснения с рефлекторными схемами и алгоритмами, связывающими структурные особенности с состоянием мышц, а также с объяснениями, приписывающими конкретным приёмам влияние на функцию отдельных органов.

[40] Negrini S., Donzelli S., Aulisa A.G. et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis Spinal Disord. 2018;13:3. Руководство по консервативному ведению идиопатического сколиоза; в нём учитывается трёхмерный характер деформации и рассматриваются наблюдение, корсетирование и специфические физиотерапевтические упражнения. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5795289/

[41] Nolet P.S., Yu H., Côté P. et al. Reliability and validity of manual palpation for the assessment of patients with low back pain: a systematic and critical review. Chiropr Man Therap. 2021;29:33. Воспроизводимость результатов пальпации мягких тканей была ограниченной; пальпация костных ориентиров и оценка суставной подвижности часто давали ненадёжные результаты; данных о валидности многих тестов оказалось недостаточно. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34446040/

[42] Dehghan M., Malakoutikhah A., Ghaedi Heidari F., Zakeri M.A. The Effect of Abdominal Massage on Gastrointestinal Functions: a Systematic Review. Complement Ther Med. 2020;54:102553. Обзор оценивает ряд клинических и функциональных исходов со стороны ЖКТ. Желудочная секреция в него не входила. Поэтому его нельзя использовать как прямую проверку правила «тип вибрации → повышение или снижение секреции». https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33183670/

[43] Ganguly J., Kulshreshtha D., Almotiri M., Jog M. Muscle Tone Physiology and Abnormalities. Toxins (Basel). 2021;13(4):282. Обзор подчёркивает сложность самого понятия мышечного тонуса и различия между гипертонусом, спастичностью, ригидностью, дистонией и другими состояниями. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33923397/

[44] Behm D.G. et al. Massage and stretching reduce spinal reflex excitability without affecting twitch contractile properties. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23(5):1215–1221. В эксперименте и массаж области мышечно-сухожильного перехода, и поколачивание снижали отношение H/M, причём поколачивание сильнее подавляло спинальную рефлекторную возбудимость без существенных изменений сократительных свойств. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23770003/

[45] Zschorlich V.R., Qi F., Schorer J., Büsch D. Sensory Stimulation of the Triceps Surae Muscle Complex Modulates Spinal Reflex Responses—A Comparison between Tapotement Massage and Repetitive Peripheral Magnetic Stimulation. Brain Sci. 2024;14(2):119. У 15 здоровых молодых участников после стандартизированной механической стимуляции в области ахиллова сухожилия с частотой 5 Гц сухожильный рефлекторный ответ уменьшился на 17,4%. Это конкретный экспериментальный протокол и конкретный показатель. Работа даёт прямой контрпример формуле «ударное воздействие всегда повышает возбуждение». Обратное универсальное правило из этого эксперимента также не следует. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38391694/

[46] Hank M. et al. Percussion Massage Therapy Reduced EMG Activity During Standing Heel Raise. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2025;25(3):307–315. Исследование использовало перкуссионное устройство; ручного поколачивания в протоколе не было. После краткого воздействия снижалась пиковая ЭМГ-активность икроножной мышцы во время подъёма на носки. Результат нельзя переносить на все ударные ручные приёмы. В этом протоколе механическая стимуляция такого типа не увеличивала мышечную активность. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40889196/

[47] Löbell R. et al. Short-term effectiveness of massage techniques on myotendinous structures' stiffness: a systematic review and meta-analysis. 2026. В обзор вошли 25 исследований с 617 участниками: 17 по самомассажу, четыре по ручному массажу и четыре по инструментальным методам. В объединённом анализе значимого кратковременного снижения жёсткости мышц, сухожилий или мышечно-сухожильного комплекса не обнаружено. Обзор не позволяет заключить, что ручной массаж никогда не снижает жёсткость тканей. Универсальное представление о немедленном «размягчении» тканей он также не подтверждает. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42391131/

[48] Park H., Hwang B., Kang M. Efficacy of Manual Massage Therapy on Spasticity in Patients with Stroke and Cerebral Palsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. NeuroRehabilitation. 2026;59(1):3–13. Метаанализ включил четыре РКИ с 253 участниками. В объединённой выборке спастичность снижалась. У детей с церебральным параличом снижение было статистически значимым, а результаты — более однородными. У взрослых после инсульта статистически значимого снижения не выявили; результаты были неоднородными. Вывод относится к спастичности в конкретных клинических группах и не подтверждает общую таблицу «массаж повышает или снижает тонус». https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42089766/

[49] Фокин В. Н. Полный курс массажа: учебное пособие. 2-е изд., испр. и доп. М.: ФАИР-ПРЕСС; 2004. 512 с. ISBN 5-8183-0277-6. Показательный пример сохранения в учебном пособии XXI века гидравлических и метаболических объяснений, а также представлений о рефлекторном воздействии на внутренние органы. Разминанию приписываются удаление CO₂ и молочной кислоты, «отсасывание» крови и лимфы из травмированного участка и стимуляция регенеративных процессов; «сотрясение» описывается как непрямой массаж внутренних органов.

[50] Lassar O. Ueber Oedem und Lymphstrom bei der Entzündung. Virchows Archiv. 1877;69:516–530. Первичный исторический источник опытов на лимфатическом оттоке при экспериментальном воспалении. Работа показывает изменение выхода лимфы из сосуда в конкретном опыте на животном при движении и механическом воздействии; она не измеряет универсальную скорость лимфотока у человека после массажа.

[51] Tan I-C., Maus E.A., Rasmussen J.C. et al. Assessment of lymphatic contractile function after manual lymphatic drainage using near-infrared fluorescence imaging. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(5):756–764.e1. После ручного лимфодренажа в исследованных группах увеличивалась средняя расчётная скорость продвижения флуоресцентной метки по лимфатическим сосудам. Работа измеряет конкретный параметр лимфатического транспорта. Универсальную «скорость лимфотока» всего организма она не определяет. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21530723/

[52] Lopera C., Worsley P.R., Bader D.L., Fenlon D. Investigating the Short-Term Effects of Manual Lymphatic Drainage and Compression Garment Therapies on Lymphatic Function Using Near-Infrared Imaging. Lymphat Res Biol. 2017. У девяти здоровых участников после 15 минут ручного лимфодренажа медианная скорость перемещения отдельных порций лимфы в сосудах предплечья, движение которых отслеживали по флуоресцентному сигналу, выросла с 6,7 до 13,3 мм/с. Это небольшой эксперимент на здоровых добровольцах и измерение кратковременного физиологического параметра; по нему нельзя судить об уменьшении отёка или клинической эффективности. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28749744/

[53] Thorup L., Hjortdal A., Boedtkjer D.B. et al. The transport function of the human lymphatic system—A systematic review. Physiol Rep. 2023;11(11):e15697. Показывает широкий диапазон измеряемых скоростей лимфатического транспорта и различия между методами; одну числовую оценку нельзя переносить на все условия. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37269161/

[54] Executive Committee of the International Society of Lymphology. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema: 2023 Consensus Document of The International Society of Lymphology. Lymphology. 2023;56(4):133–151. Современный консенсус по ведению периферической лимфедемы; ручной лимфодренаж рассматривается как один из компонентов комплексной противоотёчной терапии. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39207406/

[55] Lin Y., Yang Y., Zhang X. et al. Manual Lymphatic Drainage for Breast Cancer-related Lymphedema: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Breast Cancer. 2022;22(5):e664–e673. В 11 РКИ с 1564 участницами добавление ручного лимфодренажа не привело к статистически значимому дополнительному уменьшению объёма лимфедемы или улучшению качества жизни. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35370085/