Почему мы растираем ушибленное место: контрстимуляция и воротный контроль боли

Большинство животных, включая людей, инстинктивно растирают небольшие свежие повреждения или как-то иначе стимулируют болезненное место. Мы постоянно применяем контрстимуляцию без всякого медицинского образования.

Иногда дело доходит до контрраздражения (counterirritation): мы отвечаем на неприятное ощущение другим, более заметным и даже болезненным. Например, ударившись пальцем ноги — или, о ужас, наступив босой ногой на деталь конструктора, — человек может приняться хлопать ладонью по бедру. Не самый очевидный медицинский протокол, но узнаваемая реакция.

Лечение редко рекламируют словом «контрраздражитель»: оно звучит плохо. Хотя некоторые методы вызывают дискомфорт вполне преднамеренно, а некоторые — как побочный эффект, который тоже способен отвлечь нервную систему от исходной боли.

У контрстимуляции, диффузного подавляющего контроля боли (DNIC; сейчас чаще обсуждают близкий феномен conditioned pain modulation — обусловленную модуляцию боли) и воротной теории есть вполне конкретный научный смысл. Именно поэтому ими так удобно украшать объяснения всевозможных методов лечения: настоящие научные термины внушают доверие.

Ссылка на контрстимуляцию создаёт впечатление солидной биологической основы даже у процедуры, чья эффективность толком не установлена. Особенно когда автор рекламы сообщает: «Вот ещё один механизм, благодаря которому работает наша методика!» — хотя это, возможно, единственный сколько-нибудь правдоподобный механизм, и довольно слабый.

Один псевдонаучный рассказ можно подпереть настоящим физиологическим фактом. Например, сначала заявить, что игла «гармонизирует меридианы», а затем добавить вполне законное слово «контрстимуляция», умолчав о скромном размере предполагаемого эффекта. В результате правдоподобие второго утверждения начинает работать на первое.

Для недорогой мази небольшой отвлекающий эффект может быть достаточным объяснением того, почему она кому-то нравится. Но когда тем же механизмом оправдывают дорогую, инвазивную или рискованную процедуру, это тревожный сигнал. Особенно если рядом звучат столь же привычные рекламные фразы «усиливает кровообращение» или «укрепляет иммунитет».

В 1965 году Рональд Мелзак и Патрик Уолл предложили влиятельную теорию воротного контроля. Её простой образ таков: поток сигналов, поступающих из тканей, не передаётся в мозг без изменений. На уровне спинного мозга существует система регуляции, своеобразные «ворота», через которые разные сигналы проходят с разной вероятностью. Безопасная тактильная стимуляция способна изменить эту передачу. Странно звучит, но именно так работают многие нервные цепи.

Есть одна важная сложность: ворота не живут собственной жизнью. Их состояние зависит от характера конкурирующих сигналов, внимания, ожиданий, эмоций и более высоких уровней нервной системы.

Если перейти от метафоры к физиологии, схема будет такой:

• Ноцицептивный стимул — раздражитель, потенциально способный вызвать повреждение и боль.
• Ноцицептивные афференты — нервные волокна, передающие информацию о таком раздражении к спинному мозгу.
• Нейронные сети заднего рога регулируют, насколько интенсивно эта информация пойдёт дальше, к вышележащим отделам нервной системы.
• Активность других сенсорных входов, включая прикосновение и давление, может усиливать тормозное влияние местных интернейронов (вставочных нейронов) на ноцицептивную передачу.

«Открытые ворота» означают, что ноцицептивный поток легче передаётся дальше. «Закрытые» — что передача ослаблена. Самый предсказуемый способ воспользоваться этим эффектом — добавить безопасные ощущения приблизительно в той же области, где ощущается боль.

Простейшая контрстимуляция использует ограничения нервной проводки — в некотором смысле это похоже на простой рефлекс. «Просто» здесь не означает «примитивно»: по сравнению с жонглированием отдельный моторный рефлекс действительно проще, хотя и за ним стоит сложная нервная система.

Но воротный контроль оказался только верхушкой айсберга. Он привёл исследователей к представлению о нейроматриксе — распределённых системах мозга, участвующих в формировании болевого опыта. Позднее Мелзак сам подчёркивал: самое важное достижение воротной теории в том, что она заставила медицину воспринимать мозг как активную систему, которая отбирает, фильтрует и изменяет входящую информацию.

А раз мозг не просто считывает сигнал, возможно, существуют и гораздо более интересные эффекты «сверху вниз»: дополнительные ощущения способны не только локально подавлять передачу, но и менять интерпретацию происходящего. Грубо говоря, можно ли заинтересовать нервную систему безопасными ощущениями настолько, чтобы она уменьшила громкость болевой сигнализации?

У центральной нервной системы много способов менять боль, но для массовых телесных процедур особенно важен один: непривычный сенсорный опыт. Возможно, он частично объясняет и устойчивую популярность этих процедур, и пределы их возможностей.

Боль зависит от того, как мозг интерпретирует информацию о состоянии тканей, опасности и контексте. Мозг может поднять тревогу слишком громко, слишком рано или слишком надолго. Поэтому некоторые виды хронической боли иногда удаётся ненадолго ослабить необычными сенсорными приёмами. К сожалению, мозг упрям и редко соглашается полностью выключить сигнализацию.

Новые ощущения могут влиять на оценку угрозы. Представьте, что кто-то неожиданно воздействует на ваше тело необычным способом — это может испугать и усилить дискомфорт. А теперь представьте те же ощущения в спокойной обстановке, после понятного объяснения, в рамках процедуры, которую вы сами выбрали и за которую заплатили. Они могут восприниматься совершенно иначе. Контекст имеет значение.

Так и рождается более сложная версия контрстимуляции: не просто конкуренция сигналов, а взаимодействие ощущений, ожиданий и значения происходящего.

Если нервная система по-прежнему воспринимает ситуацию как опасную, тревога может вернуться. Возможно, к тому моменту, когда человек дойдёт после сеанса до парковки. Я называю это «эффектом парковки»: краткое облегчение уже закончилось, а причина, по которой боль сохранялась, — нет.

Ещё один способ описать ситуацию — плацебо, усиленное ощущениями. Здесь важны обе половины формулы. «Усиленное» — потому что реальные телесные ощущения могут весьма убедительно менять опыт человека. «Плацебо» — потому что ожидания и смысл лечения тоже способны влиять на симптомы, даже когда специфический эффект процедуры сомнителен.

Пациент может на самом деле ощутить облегчение. Но субъективный результат сам по себе не доказывает рассказ о том, будто специалист «освободил энергию», «вправил» что-то не существовавшее в неправильном положении или устранил первопричину болезни.

Особенно выгодно выглядят процедуры с необычными ощущениями: они кажутся убедительными и специальными. Чем больше необычной сенсорной информации, тем легче пациенту поверить, что произошло важное биологическое изменение. Возможно, не произошло ничего подобного — а боль на какое-то время действительно уменьшилась.

Возможно, контрстимуляция — одна из неочевидных причин, по которым массаж и другие ручные процедуры десятилетиями остаются популярными. Хорошая новость: это вполне понятная причина любить их. Плохая: скромный настоящий эффект способен поддержать совершенно недостоверный рассказ о том, почему они работают.

Вот мой мысленный эксперимент. Вы записались на сеанс «Глубокой меридианной балансировки и полного освобождения™». Название красивое, процедура недешёвая, специалист обаятелен, внимателен и уверенно объясняет действие метода. В объяснении хватает сомнительных слов, но встречается и настоящая физиология. Вы юрист по авторскому праву, а не учёный-медик: откуда вам знать, что именно там правда?

Слово «контрстимуляция» за весь сеанс ни разу не прозвучало. Возможно, специалист и сам с ним незнаком. Но механизму всё равно: он существует независимо от того, умеете ли вы его правильно назвать. Вы получаете порцию новых ощущений и выходите с реальным облегчением.

Этот результат подкрепляет доверие к большой теории специалиста. «А ведь что-то в этом есть!» — думаете вы. Затем покупаете целый курс, вкладываете деньги и надежду, а после защищаете метод перед друзьями: «Мне же помогло». И вот уже трудно разделить небольшое настоящее облегчение и обещания, которые вам продали вместе с ним.

Псевдонаука особенно хорошо растёт на крошечных зёрнах правды. В ручных методах такой частицей часто бывает контрстимуляция: она присутствует при самых разных прикосновениях, может ослаблять боль, но заслуги записывают на счёт «снятых блоков», «выровненных позвонков», «распущенных триггерных точек» или «сбалансированной энергии».

Если бы люди получали только небольшое облегчение и на этом всё кончалось, проблемы, возможно, и не было бы. Но иногда за обещания заплатить приходится гораздо больше — деньгами, ожиданиями, а иногда и упущенным временем для действительно необходимой помощи.

Тактильная анальгезия — по сути один из примеров контрстимуляции. Она не исчерпывает пользу прикосновения, но заслуживает куда большего внимания, чем фантастические механические объяснения процедур.

Авторский текст: Paul Ingraham. Counterstimulation, Counterirritation, and Gate Control. PainScience.com. Основная физиологическая работа: Melzack R., Wall P. D. Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965. Концепция нейроматрикса: Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain, 1999. Обзор к 50-летию теории: Katz J., Rosenbloom B. N., 2015.

Ингрэм впервые опубликовал эту статью в 2021 году и дополнил в 2022-м. Полный набор его примечаний, гиперссылок и историю обновлений можно найти в актуальном английском оригинале. Перевод воспроизводит аргументацию статьи и примеры; пояснения, отмеченные «VesninMed», принадлежат редакции.