Скрининг мальнутриции и оценка нутритивного статуса — расширенный инструмент

Недостаточное питание (мальнутриция), связанное с заболеванием, — один из наиболее значимых и модифицируемых факторов, влияющих на хирургические и реабилитационные исходы. В популяциях плановой и экстренной хирургии частота предоперационной недоедаемости варьирует (в обзорах 24–65%), в онкологической практике — выше. Мальнутриция ассоциируется с повышенной частотой инфекций, несостоятельностью швов, снижением скорости заживления ран, выраженной потерей мышечной массы и силы, увеличением длительности госпитализации и снижением функционального исхода после реабилитации. :contentReference[oaicite:4]{index=4}

Почему это клинически важно?

• Иммунный эффект: дефицит белка и микронутриентов нарушает синтез иммуноглобулинов и клеточный иммунитет — возрастает риск нозокомиальных и хирургических инфекций.
• Ремоделирование тканей: для синтеза коллагена и эпителизации нужна аминокислотная база и витамин C/Zn — дефицит удлиняет фазу репарации.
• Функция и мобильность: потеря мышечной массы (саркопения) напрямую снижает способность к ранней мобилизации и увеличивает риск тромбозов, псевдонейроортопедических осложнений и длительной зависимости от постороннего ухода.
• Экономика и ресурсы: каждые дополнительные дни госпитализации, связанные с осложнениями после операции, увеличивают нагрузку на систему — целенаправленная нутритивная оптимизация снижает общие затраты за счёт уменьшения осложнений и LOS.

Клинические примеры и сценарии

Пример 1: пожилой пациент с ИМТ 19 и потерей массы 8% за 3 месяца перед артропластикой — высок риск. Дополнительная оценка и предоперационная нутритивная оптимизация (ONS + коррекция дефицитов) улучшили переносимость операции и сократили реабилитационный период. Пример 2: онкологический пациент с кэшексией — комплексная стратегия (калорийная подпитка, высокопротеиновая терапия, оптимизация боли и симптомов) необходима до операции и в раннем послеоперационном периоде для снижения послеоперационных осложнений. :contentReference[oaicite:6]{index=6}

Основные источники по теме

• ESPEN — Clinical nutrition in surgery (Weimann et al.) — практические рекомендации по оценке и вмешательствам в периоперационный период.
• ERAS / carbohydrate loading — review — влияние предоперационной углеводной загрузки на исходы.

Понимание механизмов даёт врачу инструменты для целенаправленного вмешательства. После хирургической травмы и в острой болезни включаются: стресс-эндокринный ответ (кортизол, катехоламины), провоспалительная активация (IL-6, TNF-α) и метаболическая перестройка (инсулинорезистентность, повышенная глюконеогенез). Мышечный белок мобилизуется как субстрат для глюконеогенеза и синтеза острофункциональных белков (факторы острой фазы, иммунные белки). :contentReference[oaicite:10]{index=10}

Ключевые звенья и их клинические последствия

1. Катаболизм мышц: увеличивает риск саркопении; при отсутствии адекватного белка — длительная потеря силы и функциональных возможностей.
2. Инсулинорезистентность: ведёт к гипергликемии после операции, что связано с увеличением инфекционных осложнений; предоперационная углеводная загрузка уменьшает этот эффект (ERAS).
3. Окислительный стресс и воспаление: усиливают повреждение тканей; антиоксиданты и микронутриенты участвуют в противодействии этому процессу.

Практическое следствие

Необходимо одновременно корректировать: энергетические потребности (углеводы), аминокислотный пул (белок/лейцин), противовоспалительную поддержку (омега-3, антиоксиданты) и минерально-витаминные дефициты. Подход должен быть фазовый: в острую катаболическую стадию стартовать с адекватных, но осторожных энергетических объёмов (особенно в ОРИТ), постепенно переводя пациента в анаболическую фазу с увеличением белка и калорий.

Источники

• Обзор влияния нутритивного статуса на хирургические исходы (PMC) — механистические и клинические связи.
• Метаанализ по иммуно-нутриции — данные по аргинину/омега-3/нуклеотидам.

Двухэтапная модель (скрининг → подтверждение по GLIM) — стандарт. Сначала быстрое тестирование (MUST/NRS-2002/MNA) у всех пациентов; при «позитивном» результате — углублённая оценка и подтверждение диагноза по GLIM (комбинация фенотипических критериев и этиологии). :contentReference[oaicite:14]{index=14}

Практическая последовательность

1. Шаг 1 — скрининг при приёме: MUST или NRS-2002 (в стационаре/реабилитации); MNA — для пациентов ≥65 лет; SARC-F для риска саркопении; MST/SNAQ для быстрых амбулаторных оценок.
2. Шаг 2 — углублённая оценка: собрать историю веса (1/3/6 мес), антропометрию (ИМТ, окружности), силу хвата, функциональные тесты (SPPB, chair-stand), BIA/DXA/КТ по показаниям, лаборатория (CRP, альбумин, железо/ферритин, B12, 25(OH)D).
3. Шаг 3 — GLIM: диагноз при ≥1 фенотипическом (потеря веса, низкий ИМТ, сниженная мышечная масса) и ≥1 этиологическом критерии (снижение приёма/усвоения, воспаление/болезнь). :contentReference[oaicite:15]{index=15}

Особенности интерпретации

• Альбумин и преальбумин — маркёры, чувствительные к воспалению; их снижение чаще отражает воспалительную нагрузку, а не только недоедание.
• При людям с ожирением снижение веса и потеря мышечной массы могут маскироваться нормальным или высоким ИМТ — обращайте внимание на процент потери массы и функциональные тесты.
• mNUTRIC score полезен в ОРИТ для выделения пациентов, у которых нутритивная поддержка ассоциирована с улучшением исходов.

Практические ссылки (инструменты и руководства)

• MUST — руководство по использованию (BAPEN)
• NRS-2002 — Kondrup et al. (описание метода)
• MNA — формы и инструкции
• GLIM — критерии и руководство по диагностике

Нутритивная преабилитация — системный подход, направленный на улучшение питательного и функционального статуса пациента до операции. Она особенно важна при плановых крупных вмешательствах (онкохирургия, ортопедия, сосудистая хирургия). Рекомендации по длительности: начинать как можно раньше; по возможности — минимум 7–14 дней до операции, при долгой подготовке — дольше. :contentReference[oaicite:18]{index=18}

Компоненты оптимизации

• Увеличение белка: цель — приблизиться к 1.2–2.0 г/кг/сут (в зависимости от возраста и риска саркопении). Практически — усиление обычного рациона + ONS (400–600 ккал, 20–30 г белка) 1–3 порции в день при недостаточном приёме пищи.
• Иммуно-нутриенты (SIM/IMN): при высоком риске — формулы с аргинином, омега-3 (EPA/DHA) и нуклеотидами 5–10 дней до операции; данные показывают снижение частоты инфекций и сокращение LOS в ряде исследований. :contentReference[oaicite:19]{index=19}
• Углеводная загрузка: напиток с ≈50 г углеводов за 2–3 часа до анестезии (при отсутствии строгих противопоказаний) снижает постоперационную инсулинорезистентность и улучшает самочувствие пациента.
• Коррекция дефицитов: железо (при IDA), B12, фолаты, витамин D — восполнять заранее; планируйте препараты с учётом времени до операции (перорально/парентерально).
• Физическая преабилитация: короткие силовые программы (домашние или амбулаторные) + увеличенный приём белка для синергии (иметь цель по силе хвата или chair-stand тесту до операции).

Практическая схема для хирурга/диетолога (шаблон)

1. День −14: полный скрининг, назначение ONS при риск-положительном пациенте, план коррекции дефицитов.
2. День −10 … −7: при показаниях — начать SIM (аргинин/омега-3/нуклеотиды); контролируйте переносимость.
3. День −3 … −1: углеводная загрузка за 2–3 часа до операции, прекращение тяжёлой пищи за 6–8 часов (по анестезиологическим рекомендациям).

Источники по преабилитации

• ESPEN — практическое руководство (периоперационная нутритивная оптимизация)
• ERAS Society — принципы предоперационной подготовки и углеводной загрузки

Главная цель — обеспечить адекватное поступление энергии и белка, минимизировать период голодания, поддержать функцию кишечника и снизить катаболизм. ERAS-подходы рекомендуют ранний пероральный приём, при непереносимости — энтеральное питание через зонд, а парентеральное питание — при противопоказаниях или при покрытии менее 50% потребности >5–7 дней. :contentReference[oaicite:23]{index=23}

Поэтапная тактика (практические указания)

• 0–24 ч: минимизировать голод; разрешение прозрачных жидкостей; при возможности начать малые порции перорально.
• 24–72 ч: переход на лёгкую белковую пищу и/или ONS (2×/сут) в зависимости от переносимости; при проблемах с глотанием — энтеральное питание.
• >72 ч: цель покрыть ≥75–100% энергетической и белковой потребности; продолжать ONS/энтеральную терапию до стабильного приёма пищи.

Параметры расчёта и коррекции

Энергия ориентировочно 25–30 ккал/кг/сут; белок 1.2–2.0 г/кг/сут (верхний диапазон — пожилые, саркопения, тяжёлый катаболизм). При ОРИТ — старт гипокалоричнее (20–25 ккал/кг), наращивать по клинической стабилизации. Коррекция электролитов и объёма — часть нутритивной поддержки. :contentReference[oaicite:24]{index=24}

Полезные ссылки и шаблоны

• ESPEN — послеоперационные рекомендации
• Обзоры ERAS и раннего питания (PMC)

Ниже — основные нутриенты, роль в восстановлении, практические дозировки и примеры источников. Данные объединяют руководящие принципы ESPEN/PROT-AGE и обзорные таблицы из приложенных материалов. :contentReference[oaicite:28]{index=28}

Белок и аминокислоты

• Целевые дозы: 1.2–2.0 г/кг/сут (в зависимости от возраста и состояния). Пожилые и пациенты с саркопенией — ближе к 1.5–2.0 г/кг/сут. :contentReference[oaicite:29]{index=29}
• Распределение: дробные приёмы (3–4 раза/сут), каждый приём — 20–40 г белка; лейцин ~2–3 г/приём как «триггер» анаболизма.
• Формы: сывороточный протеин — быстроусвояемый, богат лейцином; казеин — медленное высвобождение; EAA-смеси — при непереносимости цельной пищи.

Аргинин, глутамин и иммуно-нутриенты

Аргинин усиливает синтез NO и коллагена; глутамин поддерживает трофику кишечника и иммунную функцию. Комбинированные формулы с аргинином + омега-3 + нуклеотидами показали клиническую пользу в ряде хирургических популяций (уменьшение инфекций). Использование — индивидуально, с учётом противопоказаний (напр., аргинин при сепсисе — осторожность). :contentReference[oaicite:30]{index=30}

Омега-3 (EPA / DHA)

Омега-3 дают противовоспалительный профиль (снижение IL-6/TNF); их включают в SIM у пациентов с риском воспалительных осложнений. Применение обычно в рамках специализированных протоколов и в дозах, рекомендованных производителем формулы или по клинической рекомендации.

Антиоксиданты и микронутриенты

Витамин C (500–1000 мг/сут при дефиците) — ключевой для коллагеногенеза; витамин D (800–2000 МЕ/сут — индивидуально) — для мышц и кости; цинк (15–30 мг/сут) и селен — для ферментных систем репарации. При выраженных дефицитах — целенаправленная коррекция до операции. В прикреплённых материалах обсуждается роль антиоксидантов в реабилитации и необходимость индивидуального подхода. :contentReference[oaicite:31]{index=31}

Источники и обзорные таблицы

• PROT-AGE — рекомендации по белку у пожилых
• Meta-analysis immunonutrition

Мониторинг — ключ к динамической адаптации плана. Включает антропометрию, функциональные тесты, инструментальные методы и лабораторные маркёры.

Рекомендуемый набор показателей и частота измерений

• Вес/ИМТ: при госпитализации, затем 1–2×/нед (стабильная когорту) или чаще при активной коррекции.
• % потери массы: рассчитывайте по весу 1/3/6 мес назад; >5% за 1 мес или >10% за 3–6 мес — тревожный сигнал.
• Сила хвата: базовый тест для функции — еженедельно при риске; быстрый и информативный маркер.
• Функция (SPPB, chair-stand): для оценки способности к реабилитации и планирования ЛФК.
• BIA/DXA/КТ: при возможности — для оценки мышечной массы; GLIM рекомендует использование объективных методов при доступности. :contentReference[oaicite:35]{index=35}
• Лаборатория: CRP (контекст воспаления), альбумин/преальбумин (интерпретировать вместе с CRP), глюкоза, электролиты, ферритин/железо, B12/фолаты, 25(OH)D при показании.

Триггеры для пересмотра нутритивного плана

• нет улучшения массы/силы через 7–10 дней — менять стратегию (увеличить ONS/энтеральное питание/консультация с нефрологом/эндокринологом);
• усиление воспаления (CRP↑) или развитие сепсиса — пересмотреть тип питания, возможна комбинация энтерального и парентерального питания;
• непереносимость (рвота, диарея, выраженная метеоризм) — смена формулы/маршрута или коррекция скорости подачи;
• электролитные нарушения — срочная коррекция и при необходимости изменение состава питания.

Источники и методические материалы

• GLIM — критерии и рекомендации по оценке
• Handgrip strength — обзор методики и клинического значения

Ниже — практические ориентиры. Важно: расчёты требуют индивидуализации (ИМТ, возраст, воспаление, сопутствующие заболевания, цели терапии).

Примеры расчётов

Пример: пациент 70 кг, после операции, цель 1.5 г/кг — белок = 105 г/сут; энергия при 30 ккал/кг = 2100 ккал/сут. Для достижения белковой цели можно добавить 2 порции ONS (каждая по 20–30 г белка) и скорректировать основное питание.

Источники

• ESPEN — рекомендации по энергетике и белку
• PROT-AGE — рекомендации по белку у пожилых